- 訪問マッサージ】同業者集合！コテハン禁止スレ Part.3 [無断転載禁止]©2ch.net
74 ：名無しさん＠お腹いっぱい。[]：2018/07/05(木) 11:47:35.66 ID:oWf0I/j8 - >>73
返戻、ですね。
本来、返戻は記号番号間違いや生年月日間違いなどの事務処理上の不備に対してのみ行われるものです。
実際は内容などにより、返戻がされる事は結構ありますが、原理原則から言うと内容について返戻処理がなされる事は、正しい姿ではありません。
なんらかの理由により、請求内容より少なく支払われる場合は「一部不支給」と言う事になります。
これも原理原則から言うと、療養費の支給の可否を決定する権限は保険者にありますので、請求内容を審査し不支給または、一部不支給とする事は当然あり得ると思います。
これに不服がある場合には、審査請求、際審査請求、裁判といった救済措置が設けられています。
ご質問の真意がどこにあるのか分かりませんが、これは僕がどう思うか、と言うことではなく、そういう制度となっているという事です。
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75 ：名無しさん＠お腹いっぱい。[]：2018/07/05(木) 11:54:34.30 ID:oWf0I/j8 - >>74
際審査請求、ではなく再審査請求でした。
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79 ：名無しさん＠お腹いっぱい。[]：2018/07/05(木) 13:44:48.69 ID:oWf0I/j8 - >>78
具体的な基準はありませんよ。
一般論として書かれているだけです。
強いて言えば、いま行なっている一年以上月16回以上施術理由報告書は元々は、「長期頻回の施術に対して期間・回数の制限を設ける」という所からスタートしました。
つまり一年以上かつ月16回以上の
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80 ：名無しさん＠お腹いっぱい。[]：2018/07/05(木) 13:56:32.00 ID:oWf0I/j8 - >>79
途中で書き込みボタンを押してしまいました。
つまり一年以上かつ月16回以上の施術を長期で
過剰な請求と見ていたわけです。
しかし僕はこの一年以上が長期である、月16回
以上が頻回であるという考えには全くエビデン
スがなく、単に誰かの主観であるというところ
から、ケースによっては一年以上で月16回以上
の施術が必要なケースもおそらくあるだろうと
いう観点も踏まえ、制限をいきなり設けるので
はなく、エビデンス収集や個別ケースの詳細な
理由をきちんと説明できるようにするために理
由書という形に替えました。
しかし実際には理由の内容が理由として成立し
ていなかったり、理由書の作成を回避するため
に施術日数を減らしたりするケースが多いよう
で、秋から始まる理由書の内容調査の結果によ
っては原則一年以上かつ月16回以上が正式に「
長期」で「過度な施術」という基準となってし
まう可能性は高いですね。
そうなったら大変残念な事ですが、一部の施術
者の力だけでは如何ともしがたい問題なので、
受け入れざるを得ません。
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